【下载】手术科室质量与安全管理指标统计分析表

手术科室的质量安全管理，涉及手术分级与授权、术前讨论、手术安全核查、围手术期管理、术后并发症等多个环节。《医疗机构手术分级管理办法》要求医疗机构定期评估手术适应证、术前讨论、安全核查、围手术期并发症、非计划二次手术率和围手术期死亡率。2026年国家医疗质量安全改进目标及各专业质控工作改进目标，也对相关质量改进提出了年度要求。

手术质量管理涉及的数据，分布在手术麻醉系统、病案、院感、药学、护理和信息系统等不同来源。手术例数、手术分级、VTE风险评估与规范预防、手术部位感染、非计划重返手术室再次手术、麻醉期间体温管理等项目，适用对象、观察时间和统计单位并不相同。国家正式指标、专业质控指标与医院内部管理项目，也需要区分适用范围和统计口径。

国家和地方的医疗质量评审资料中，除了指标监测，还涉及定期分析、结果反馈和整改记录。对于手术科室而言，指标统计既要能反映手术业务开展情况，也要覆盖关键诊疗过程、患者安全风险和术后结局。涉及多个部门提供数据的项目，还需要明确取数来源和复核责任，避免同一指标在不同报表中出现不同口径。

这次整理的《手术科室质量与安全管理指标统计分析表》，涵盖手术业务运行与手术分级管理、术前及术中安全、术后结局、VTE与医院感染、麻醉相关指标、病案及关键诊疗行为记录，以及质量分析与整改跟踪等内容。表内设置了本月、上月、去年同期、异常分析和数据来源等栏目，部分指标列明了分子、分母及相应填报要求，便于科室开展月度监测，也方便医务科及相关职能部门汇总分析。