1.为啥要特别强调感控的视角呢？因为从耐药菌的概念来说，通常指的是对三类以上常见的敏感抗菌药物（天然耐药的不算）同时耐药的细菌，我们叫它“多重耐药菌”，这里面还包括泛耐药和全耐药的情况。泛耐药是说药敏结果里只剩一两种药敏感，其他都耐药；全耐药就是所有药都耐药。这个概念主要是从临床治疗角度出发的，平时我们也统称它们为耐药菌。
2.因为耐药菌种类太多，没法全都监测。从医院感染控制的角度，我们重点监测那些比较常见、耐药性比较强、或者容易传播的菌株，也就是院感常说的“重点监测耐药菌”。当然，除了这些常规监测的，像全耐药、泛耐药菌株，虽然不纳入日常监测，但从院感管理角度也一样要关注。今天咱们主要聊细菌耐药的判断方法，这是个基础问题。只有先搞清楚什么是耐药菌，才能管得好、用药用得准。
3.先说说耐药菌是怎么产生的。耐药性主要是在使用抗菌药物的过程中出现的。如果不用药，细菌一般不会自己产生耐药。我们周围环境中细菌很多，人身上也带着不少菌。用了抗菌药之后，它能杀死的细菌大部分会被清除，但可能有少数细菌活下来，产生了耐药基因，导致现在用的这个药失效了。大部分细菌被清除了，病人的症状就好转了，比如烧退了、血象正常了，看起来病情在好转。可是活下来的那点细菌，在已经无效的药物环境下继续繁殖，等到数量多到能致病的时候，症状又会出现，感染就复发了，这时候就得换药。换药之后，还是可能有一小部分存活。这样反复几次，存活的细菌可能又发展出新的耐药机制，再次大量繁殖致病，形成一个恶性循环——这就是抗菌药物“逼”出来的耐药菌。另一种情况是交叉感染，比如一个病人带了耐药菌，另一个病人本来没有感染或者带的是敏感菌，如果耐药菌传过去了，那后者也可能出现耐药菌的定植或感染。这两方面是耐药菌的主要来源。
4.下面我们梳理一下我国从2008年到2024年关于多重耐药菌监测要求的相关文件，看看国家监测方向是怎么变化的。从最早监测的耐药菌种类到现在，这些变化其实反映了国家在耐药菌管理上的思路调整，以及耐药菌本身的变迁。从图表能看出来，2008年监测的主要是MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌，还有多重耐药的鲍曼不动杆菌。到2011年，增加了耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和结核分枝杆菌。2012年没什么大变化。从2015年开始，监测的菌种基本稳定下来，就是我们常说的“五类七种”，只是顺序有点调整。
5.这就是国家监测的情况。那耐药菌怎么判断呢？临床医生一般都比较熟，我们一起再复习一下。
首先是MRSA，也就是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。判断方法是：细菌培养结果出来以后，看药敏报告单上“苯唑西林”这一项。如果写着耐药，那就可以判定是MRSA。经常有临床医生问：细菌培养是为了指导用药，但常用的一些药比如头孢菌素类，药敏单上根本没有我们常用的头孢菌素类，怎么判断能不能用呢？这里要理解MRSA的耐药机制：它之所以叫“耐甲氧西林”，其实意味着对几乎所有青霉素类和大多数头孢菌素类都耐药。所以只要苯唑西林耐药，就能推断头孢菌素类基本不能用。具体选什么药，还要结合感染部位、严重程度和药敏结果来定。
6.下面是全国耐药监测网的数据：金黄色葡萄球菌的耐药率从2005年到2025年是缓慢下降的，从接近70%降到了20%–30%左右，趋势是向好的。但其他葡萄球菌比如表皮葡萄球菌，耐药率没什么变化，一直维持在80%上下，咱们医院检出的情况也差不多。
7.其次是VRE，主要涉及粪肠球菌和屎肠球菌。屎肠球菌的耐药性比粪肠球菌厉害得多。图表显示日常检出以这两种为主。另外还有一些肠球菌是天然对万古霉素耐药的，比如鹑鸡肠球菌、铅黄肠球菌。
8.监测数据显示，粪肠球菌大多对万古霉素敏感；屎肠球菌的耐药率在上升，到2025年耐药率大概在8%左右。如果遇到万古霉素耐药的肠球菌，判断方法就是直接看药敏报告上万古霉素是否耐药。如果耐药，就是VRE。
9.再看CRE，这几年明显多起来了。如果药敏提示是CRE，那敏感药物就非常少，几乎接近泛耐药。判断方法是看药敏单上碳青霉烯类的药物，比如亚胺培南、美罗培南、厄他培南等等，只要其中任何一种显示耐药，就是CRE。主要菌种是克雷伯菌和大肠埃希菌。其他像奇异变形杆菌也可能出现碳青霉烯耐药，但最常见的是前面两种，所以国家监测也主要盯它们。
10.从肺炎克雷伯菌的趋势看：2005年到2018年之间是直线上升的，耐药率达到20%多之后逐渐平稳，最近几年平稳中略有下降，这就是CRE的耐药变迁情况。
11.第四和第五类是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。判断方法也一样，看药敏结果里碳青霉烯类药物（比如亚胺培南、美罗培南）是不是耐药。如果耐药，就叫耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌或铜绿假单胞菌。
12.鲍曼不动杆菌的耐药率比较高，早期直线上升，近几年平稳在70%多。
13.铜绿假单胞菌的耐药率明显比鲍曼不动杆菌低，且平稳下降趋势，大概20%左右。
14.以上就是院感监控常说的“五类七种”多重耐药菌，需要感控上报。遇到这类耐药菌，一定要落实消毒隔离措施，并且及时上报。
另外，在院感管理范围内，如果出现泛耐药或全耐药的细菌，即使不属于上面这几类，也一样要管，只是不计入上报数据而已。那如果我们发现了耐药菌，该怎么管理呢？要不要隔离？哪些菌需要隔离？什么时候能解除隔离？医疗废物要不要双层包装？生活垃圾算不算医疗废物？这些问题我们留着后面专题再学习。
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