医疗美容消费服务合同

（示范文本）

甲方（消费者）：

身份证件类型：证件号码：

联系电话：

联系地址：

甲方监护人（如需）：与甲方关系：

身份证件类型：证件号码：

联系电话：

联系地址：

乙方（美容医疗机构）：

统一社会信用代码：

住所：

法定代表人（负责人）：

医疗机构执业许可证登记号：

医疗机构执业许可证有效期至：年月日

联系人：联系电话：

根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国消费者权益保护法》《医疗机构管理条例》《医疗美容服务管理办法》等法律法规，甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚信原则，经协商一致，就医疗美容服务事宜签订本合同。

第一条 服务项目及效果

（一）服务项目：，共个项目。服务项目的具体内容、主诊医师、所用药品和医疗器械等信

息见附件《医疗美容服务项目单》。

（二）服务实施时间：。

（三）双方约定的服务效果：

第二条 服务费用

（一）服务费用总额：。费用明细见附件《医疗美容服务项目单》。

服务费用的其他约定：。

（二）除双方书面确认的费用外，乙方不再就本次服务收取其他费用。

服务过程中如临时增加费用，应当经甲方同意。但乙方在突发状况下为维护甲方生命健康重大权益、根据诊疗规范采取合理诊疗措施而发生的费用，甲方应当承担。

（三）付款方式：选择下列第种支付方式。

1. 一次性付款：甲方应当于向乙方一次性付清全部服务费用。

2. 分次付款：。

3. 其他付款方式：。